1-ATOPİK DERMATİT
Atopik dermatit erken çocukluk devrinde en sık rastlanılan dermatolojik hastalıktır. Bu periyotlarda görülme sıklığı %20 dir. Yapılan çalışmalar gelişmiş ülkelerde bu oranın arttığını göstermektedir. Bu artışın nedeni son üç dekadta alerjik hastalıkların sıklığı, deri bariyer defektleri ve çocukluk devrinde sabun ve deterjan üzere paklık eserlerinin kullanımındaki görülen artışla ilgilidir.
Atopik dermatit ekseriyetle, ömrün birinci aylarında cilt kuruluğu olan çocuklarda ortaya çıkmaktadır. Atopik dermatiti başlatan nedenler tam olarak bilinmemektedir. Çoklukla atopik dermatit lezyonları ortaya çıktıktan sonra alerji tablosu oluşmaktadır. Alerji atopik dermatitin bir sonucudur.
Atopik dermatit oluşumunda dört kıymetli faktör rol oynamaktadır:
1-Deri bariyer defektleri:
Yapılan çok sayıda bilimsel çalışma atopik dermatit etyolojisinde deri bariyer defektlerinin rolünü vurgulamaktadır. Çevresel uyaranlar deri bariyer bariyerinde bozulmalara yolaçmaktadır. Bu bariyer defektleride deride kronik inflamasyonlara neden olmaktadır. Atopik dermatit multifaktöriyel bir hastalıktır. Tek başına genetik mutasyonlar atopik dermatit etyolojisini açıklamakta kâfi değildir. Genetik mutasyonlar yalnızca predispoze coçuklarda epidermal bariyer disfonksiyonunu kolaylaştırmaktadır. Son periyotta yapılan çalışmalarda, stratum korneumda kemotriptik enzim ve işlevsel olmayan flagrin proteininin çok üretimi üzere deri bariyer işlevini bozan anormallikler gösterilmiştir. Deri bariyer bütünlüğünün sağlanması komplike bir olaydır.Bir kadro enzimlerin (proteaz vb.) tesiri altındadır. Bu bariyer bütünlüğünü , sert yapıda sular, sabun ve deterjanlar ile cildi yıkama, mesken tozu mitelarına maruziyet bozmaktadır. Deri bariyer bütünlüğünün bozulmasına tesir eden öbür faktörler, miteların üremesi için uygun ortam yaratan konut yalıtım ve izolasyon sistemleridir. Bütün bu faktörler deri bariyer işlevini direkt olarak bozmaktadır. Allerji riskini de iki katı artırmaktadır. Atopik dermatit etyolojisinde, deri bütünlüğündeki bozulmanın mı yoksa inflamasyonun mu evvel oluştuğu hala bilinmemektedir. Burada iki hipotez öne sürülmektedir. Birinci teoride, irritanve allerjenlere cevap olarak gelişen inflamasyonun deri bütünlüğünü bozduğu öne sürülmektedir(iç-dış taraf hipotezi). Başka teoride ise deri kuruluğu ve deri geçirgenliğinde oluşan anormalliklerin atopik dermatitte inflamasyonu başlattığı sav edilmektedir.
İnfantlarda deri kuruluğu inflamasyondan evvel başladığı için dış-iç taraf teorisi gerçeğe daha yakın üzere görünmektedir. Deri bütünlüğünde meydana gelen bu defektler alerjenlerin epidermisten geçişini kolaylaştırmakta bu da stratum korneum ve stratum granulozum da keratinositlerden birtakım sitokinlerin salınımını tetiklemektedir. Bu sitokinlerin salınımı da inflamasyonu başlatmaktadır.
İrritan ve allerjenlere karşı penetrasyon mahzuru stratum korneumun alt katmanlarında lokalizedir. Stratum korneumun yapısal sağlamlığını sağlayan korneositlerdir. Korneositlerin deskuamasyonunu regüle eden ise proteazlardır. Deskuamasyondan sorumlu proteazlar stratum korneum kemotriptik enzim ve stratum korneum triptik enzimdir. Deri bariyer defektleri ile ilgili öteki proteazlar, bariyer işlevlerinde bozulmaya neden olan iltihabı tepkileri başlatan hücreler tarafından salgılanmaktadır.Reaksiyon ne kadar şiddetli ise salgılanan bu proteazların ölçüsü da artmaktadır. Dış etkenlerden mesken tozu miteları , deri ve akciğer permeabilitesini arttıran adhezyon proteinlerinde ayrılmaya neden olmaktadır. Direkt proteolitik aktivite aracılığıyla immün sistem aktivasyonuna yahut deri irritasyonuna neden olan bu proteinler, IgE aracılı olmayan immün yahut irritatif tepkileri ortaya çıkarmaktadır.
Staphylococcus aureus olağan deri florasının bir üyesi değildir. Superantijenik toksin salınımı aracılığıyla atopik dermatit etyopatogenizinde rol oynamaktadır. İmmünolojik tesirlerinin yanı sıra bu toksinlerin direkt deri bariyerini hasarlayıcı tesirleri vardır. Staphylococi stratum korneum kemotripsin proteazlarının yaptığı tesire misal bir sistem ile korneodezmozomlarda hasarlanmaya neden olan proteinaz üretimine neden olarak, deri bariyerinde hasarlanma yapmaktadırlar.
Flagrinler, stratum korneumda keratin filamentlerinin sıkılaşmasında katkıda bulunan, deri bariyer yapısında yer alan temel proteinlerdir. Ek olarak bu proteinler derinin hidrasyonunu da sağlamaktadır. Flagrin geninde işlev kaybına neden olan mutasyonlar ihtiyozise yol açabilmektedir. Bu gen 1q21 kromozumu üzerinde lokalizedir. Bu kromozom üzerinde 30 dan fazla gen bulunmaktadır. Bu genler üzerinde oluşan mutasyonlar atopik dermatit, astım, allerjik rinit, allerjik sensitizasyon ve ekzemaya yol açmaktadır.
Lorikrin, stratum korneumda kornifiye hücrelerin temel proteinidir. Deri bariyer formasyonu ve epidermisin terminal farklılaşmasını kolaylaştıran proteinlerden biridir.Elektron mikroskobisinde lorikrin epidermisin granüler katmanında bulunmaktadır. Kim ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, atopik dermatitli hastalarda lorikrin imalini azaltan Th2 sitokinlerinin çok üretiminin olduğu gösterilmiştir.
İnvolukrin, stratifiye skuamöz epitelin suprabazal tabakalarında sentez edilir ve keratinosit terminal differansiyasyonunda bir markerdır. Lorikrin epidermisin granüler katmanında sentez edilir. 83 kilo dalton tartısında 585 aminoasidten meydana gelen bir proteindir. Flagrin, lorikrin ve involukrin deri bariyer sağlamlığı için gerekli üç temel proteindir. Atopik dermatitli hastalarda Th2 sitokinlerinin çok üretimi yalnızca involukrin sentezinde değil birebir vakitte lorikrin sentezinde de azalmaya neden olmaktadır.
2-Allerji:
Atopik dermatit ve IgE spesifik alerjenler ortasındaki ilişki tam olarak açıklanamamaktadır ve hala birtakım noktalar tartışmalıdır. Kimilerine nazaran alerjik tepkiler atopik dermatit lezyonlarına neden olmaktadır. Kimi tezlere nazaran de defektif deriden alerjen penetre olmakta ve kronik atopik dermatite yol açmaktadır. Yapılan geniş kapsamlı çalışmalarda atopik dermatit ve IgE aracılı hipersensitivite ortasındaki alakaya yönelik kıymetli sonuçlar elde edilmiştir. Bu çalışmalarda elde edilen değerli bulgular;
1-IgE düzeylerinin yüksekliği olan hastalar hem atopik dermatit hemde astımdan muzdarip olmaktadır.
2-Hastaların %80’ninde total IgE yüksektir ve total serum IgE ve atopik dermatit şiddeti ortasında bir korelasyon bulunmaktadır.
3-Pozitif deri prick testi ve bilhassa mesken tozu akarlarına ve besin alerjenlerine karşı müspet spesifik IgE hastaların büyük bir kısmında saptanmıştır.
4-Atopik aile hikayesi hastaların büyük bir kısmında gözlenmiştir.
5-Atopik dermatiti olan hastaların %50-80’inde astma ve/veya rinokonjonktivit saptanmıştır.
Atopik dermatiti şiddetli olanlarda IgE düzeylerinde, ölçülü olgulara nazaran daha fazla bir artışın olduğu da bilimsel çalışmalarda ortaya çıkmıştır.
Gıdalara karşı IgE aracılı tepkiler sonucunda ürtiker yahut anjioödem sık olarak görülmektedir.Atopik dermatit ile IgE aracılı immünolojik reaksiyonlar ortasındaki münasebet hala tartışmalıdır. Bununla birlikte yapılan denetimli çalışmalar düşük alerjik besin rejimi uygulanan infantlarda atopik dermatit insidansında azalma saptanmıştır.Özellikle küçük yaşta şiddetli atopik dermatiti olan hastalarda yumurta, inek sütü üzere alerjik besinlerin tabloyu şiddetlendirdiği gözlenmiştir. Daha büyük yaşlarda ölçülü atopik dermatiti olanlarda ise, atopik dermatit ile besinler ortasındaki bağ daha azdır.
Ev tozu akarlarına karşı alerji, şiddetli atopik dermatitli çocuklarda deri prick testi yahut serum spesifik IgE varlığı ile saptanabilir. Atopik dermatit etyolojisinde konut tozu akarlarının rolü tartışmalıdır. Buna rağmen çalışmaların bir kısmında konut tozu akar alerjisi ile atopik dermatit arasında bağlantı açıkça saptanmıştır.
Geçmişte alerjik tepkilerin , atopik dermatit patogeneziyle ilgili olduğu kabul edilmektediydi. Bununla birlikte, son devirde atopik dermatitte allerjenin rolü hakkında değişik bakış açıları getiren bilimsel çalışmalar bulunmaktadır. Alerji sensitizasyonu ve deri inflamasyonunun deri bariyer defekti sonucu ortaya çıktığı hayli açıktır. Flagrin geninde işlev kaybı yapan mutasyonlar, erken başlangıçlı atopik dermatite, ekzema bağlı astma ve allerji sensitizasyonuna neden olmaktadır. Flagrin proteini akciğerlerde bulunmadığından alerjen deri yoluyla absorbsiyonu besin ve inhale alerjenlere karşı spesifik IgE üretimine yol açmaktadır. Flagrin gen mutasyonlarının çocuklarda ve genç erişkinlerde astım şiddetini arttıdığı da çalışmalarda rapor edilmiştir.
Atopik dermatitli geniş hasta kümesinde yapılan çalışmalarda besinlerin büyük bir çoğunluğunda bu besinlere karşı müspet IgE varlığı saptanmıştır.Bu besinlerin alımı ürtiker anjioödem üzere tepkilere neden olabilmektedir. Sonuçta besinler atopik dermatitli hastalarda ürtiker ve anjioödemi tetiklemekte lakin atopik dermatit lezyonlarında alevlenmelere daha az neden olmaktadır.
Uzun müddettir gıdalara karşı sensitizasyonun besinlerin oral yol ile alınması sonucu olduğu sav edilmektedir. Son periyotta yapılan çok sayıda çalışmada başka besin sensizitasyon yolları ortaya çıkarılmıştır. Yeniden yapılan bir çalışmada tavuk yumurtasına karşı sensitizasyonun %90 dan fazlasının anne sütü yoluyla olduğu gösterilmiştir. Yeniden laktaalbumin, yer fıstığı ve ovalbumin üzere besinlere karşı sensitizisyonunda anne sütünün rol oynadığı da saptanmıştır. Öbür çalışmalarda prenatal sensitizasyonunda çeşitli allerjenlere karşı plasental yol ile etkin transport sonucu hassaslığın olduğu gösterilmiştir. Yeniden amniotik sıvıda mesken tozu akarları identifiye edilmiştir. Birtakım otörler allerjenlere karşı koklama yoluyla bile sensitizasyonun olduğunu tez etmektedir .
4-Otoimmünite
Şiddetli atopik dermatiti olan hastaların serumlarında endotelial hücrelere ve keratinosit proteinlerine karşı IgE yapısında antikorlar olduğu ve hastalığın şiddetli ile bu antikorların varlığının korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Hastanın deriyi kaşıması sonucunda keratinositlerden bu proteinlerin salınımı olmaktadır.Erken başlangıçlı bu otoantikorların müspet olduğu hastalarda ağır kaşıntı, bakteriyal deri enfeksiyonları ve yüksek serum IgE seviyeleri daha sık gözlenmektedir.Otoimmünite ile ilgili çalışmalar çocuklarda sonludur. Bu otoantikorların infantlarda oluşumunda maternal rolün olup olmadığı tam olarak ortaya çıkarılmamıştır.
5-Mikrobiyal casusların kolonizasyonu
A)-Staphylococcus aureus
Atopik dermatitli çocuklarda stap. aureus kolonizasyonu uzun müddettir bilinmektedir. Bu kolonizasyonun fazlalığı atopik dermatit hastalarında, inflamasyon yoluyla deride bağışıklığın baskılanması nedeniyle olmaktadır. S.aureus toksinleri (enterotoksin ve TSST-1vb.)süperantijen olarak rol oynar ve atopik dermatitte inflamasyonu arttırır.Bu süperantijenler, doğal T lenfositlerin %20 sini aktive edebilmektedir. Bu enterotoksinler Major histokompatibilite klass-II kompleksi ile etkileşerek T hücrelerinin beta zincirine bağlanarak T hücrelerini aktive etmektedir. Süperantijenlerin İL-13 üretimini de uyarması Th2 tipi tepkileri tetiklemektedir.
B)-Mayalar
Özellikle adultlarda maya kolonizasyonunun rolü son devirde belirlenmiştir.Yapılan bir çalışmada insan ve mantar orjinli süperoksit dismutaz atopik dermatitli adultlarda otoallerjen olarak rol oynamaktadır. Hastalığın aktivitesi ile korele olarak süperoksid dismutaza karşı spesifik otoantikorlar ın invitro T hücre reaktivitesi yaptığı ve ekzematöz tepkileri başlattığı saptanmıştır.Mantar superoksid dismutaza (Malassezia sympodialis)çapraz hassaslık da gözlenmiştir. M. restricta ve M. globosa adultlarda predominant olarak bulunurken, M. restricta atopik dermatitli çocuk hastalarda kolonizedir. Tekrar yapılan bir çalışmada Cryptococcus diffluens ve Cryptococcus liquefaciens üzere mantarların yapısal kompomentlerinin allerjen üzere davranarak atopik dermatit patogenezinde rol oynayabildiği de bulunmuştur.
ATOPİK DERMATİT TEDAVİSİ
Atopik dermatitte klasik tedaviler hala semptomları denetim etmede faydalı olmaktadır. Klasik tedavi olarak emolientler, lokal kortikosteroidler, antiseptikler, antibiyotikler (sınırlı kullanımla), şiddetli atopik dermatit tedavisinde sistemik olarak prednizolone, siklosporin ve azathioprine kullanılmaktadır.
Probiyotiklerin hami olarak kullanımı bütün çalışmalarda tesirli bulunmamıştır. Probiyotik kullanımı şayet prenatal olarak başlanırsa ve anne sütü ile kombine edilirse tesirli olduğunu gösteren bilgiler vardır. Bununla birlikte probiyotikler atopik dermatitte tesirli olmasına karşın IgE sensitizasyonundan hastayı koruyamadığı da bulunmuştur.
PEDİATRİK PERİYOTTA VERRÜ TEDAVİSİ
Okul çağı çocuklarının üçte birinde siğile rastlanılmaktadır. Siğil tedavisi bilhassa çocuklarda inançlı ve ağrısız olmalıdır. Deri siğillerinin yaklaşık üçte ikisi tedavisiz iki yıl içerisinde zaten gerilemektedir. Lakin çoklu siğiller hastanın ömür kalitesini azaltmakta, fizikî rahatsızlık vermektedir. Siğil tedavisi kombine olarak uygulanmalıdır.
A-DESTRÜKTİF METODLAR
Destrüktif metotlar non selektif olarak hem infekte keratinositlere hemde etraf dokuya ziyan vermektedir. Bilhassa elektrodesikkasyon ve küretaj daha geniş doku hasarlanmasına yol açmaktadır. Verri filiformis yahut küçük siğillerin tedavisinde bu formüller çok faydalı olmasına karşın çocuklarda temel tedavi seçeneklerinden değildir ve bu tedavilerde rekürrens suratı epey fazladır.
1-SALİSİLİK ASİD
Salisilik asid ile yapılan çalışmalarda adult ve çocuklarda kür oranları %75 olarak saptanmıştır. Tedavide optimal tesir için siğiller zımpara yahut topuk taşı ile yumuşak bir formda soyulmalı ve uygulanan alanın üzeri optimal bir temas için kapatılmalıdır.
2-KANTHARİDİN
Kantharidin, böceklerden elde edilen, desmozomlarda ayrılmaya neden olan proteazların salınımını tetikleyen bir casustur. Ayrılma intraepidermal olduğu için güzelleşme skatriks oluşmadan olmaktadır. %07 lik kantharidin solüsyonu lezyon üzerine topikal uygulanmakta ve 2-12 saat sonra bol su ile yıkanmaktadır.Uygulamadan 24-48 saat sonra bül oluşmaktadır. Kantharidin solüsyonu kesinlikle hekim tarafından uygulanmalıdır. Solüsyonun oral kullanımı şiddetli toksisite ve ölümlere neden olmaktadır.
3-KRİYOTERAPİ
Gibbs ve ark. 1976-2001 yılları ortasında kriyoterapi ile ilgili yayınladıkları denemelerde, kriyoterapi ile plasebo ortasında tedavi kürleri bakımından bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Kriyoterapi tedavisinde kür suratı uygulayıcıya bağlıdır. Kriyoterapi de uzun dondurma müddetlerinde kür oranı daha yüksektir ancak uygulama sırasında daha çok ağrı olmaktadır. Kriyoterapi sonrası görülen komplikasyonlar uygulama bölgesinde hemorajik bül, hipopigmentasyon, periungual bölge uygulamalarında tırnak distrofileri ve nadiren parmak bölge tedavilerinde kısa periyodik nöropati oluşumudur. Çocuklarda pamuk uçlu aplikatörler ile uygulama sprey tabancalarından daha az korkutucu olabilmektedir.
B-FOTOTERAPİLER
1-LAZER
Karbondioksit ve pulsed-dye lazerler (PDL)siğil tedavisinde literatürlerde en sık sunulan lazerlerdir. Bu lazer ortasında karbondioksit lazerler daha az tercih edilmektedir. Karbondioksid lazer nonseletif doku hasarı yapar ve skatrikse neden olabilmektedir.
PDL daha selektiftir ve direkt olarak siğillerin mikrovasküler yapılarına tesirlidir. Tedavi sonrası komplikasyonlar pigment değişiklikleri, bül oluşumu ve ölçülü skatrikstir. Tedavi öncesinde salisilik asid uygulamaları, tam kür sağlamak için yapılan lazer seans sayısını azaltarak tedavi maliyeti bariz formda düşürmektedir. PDL tedavisi çocuklar tarafında uygun tolere edilen yeni bir tedavi prosedürüdür.
2-FOTODİNAMİK TEDAVİ
Fotodinamik tedavide fotosensitizan bir casus (5-aminolevulinik asid) topikal olarak uygulanır ve hiperkeratotik siğiller tarafından absorbe edilir. Fotodinamik tedavide porforinler bir fotooksidasyon kaskadı oluşturarak tedavi edilen hücrelerde hasarlanma meydana getirmektedir.
C-İMMÜNOTERAPİLER
1-SİMETİDİN
Bir H2 reseptör inhibitörü olan oral simetidin immünmodülatör tesirleri ile siğil tedavisinde kullanılmaktadır.
2-ÇİNKO
Çinko, immünmodülatör tesir ile siğil tedavisinde kullanılmaktadır.
Tedaviye cevap, artan serum çinko seviyesi ile koreledir. Otörler çinko eksikliği olanların siğil gelişimine, çinko serum seviyesi olağan olanlara nazaran daha eğilimli olduğunu göstermişlerdir. Çinko ile tedavi sırasında oluşan yan tesirler bulantı,kusma ve ölçülü epigastrik ağrıdır.
3-ENJEKTABL İMMÜNOTERAPİLER:
İmmün stimülan antijenlerin kullanılması yalnız enjekte edilen siğillerde değil birebir vakitte bu bölgeden uzakta olan alanlardaki siğillerde de gerilemeye neden olduğu yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. İmmünoterapi tedavisi sonrası gözlenen komplikasyonlar enjeksiyon bölgesinde kaşıntı, ateş ve myaljidir. Çocuklarda enjenksiyonlar anksiyeteye neden olabilmektedir.
4-İMİQUİMOD:
İmiquimod genital siğil tedavisinde interferon-alfa ve sitokin üretimini stimule ederek tesirli olabilir.
5-SQUARİC ASİD VE DİPHENCYPRONE :
Hem squaric asid( SADBE) hemde diphencylprone (DCP) insan yahut viral proteinlere bağlanarak tip 4 hipersensitivite tepkisine neden olmaktadır.
