Son yıllarda artan oranlarda D vitamininin sağlımızdaki değeri üzerinde durulmakta ve bu mevzuyla ilgili çok sayıda makale yayınlanmaktadır. D vitamininin kemik sıhhatine tesirleri dışında kanser, otoimmün durumlar, kardiyovasküler hastalıklar ve birtakım kronik hastalıklarda önleyici tesirinden bahsedilmektedir. D vitamininin birçoklarının deride ultraviyole ile sentezlenmesi nedeniyle bu mevzuyu dermatologların çok âlâ bilmesi gerekir. Bu yazımda, D vitamininin hem derimiz hem de sağlımız üzerindeki faydalı ve ziyanlı tesirlerinden bahsedeceğim.
D Vitamini Kaynakları
Vitamin D yağda eriyen bir hormon olup, temel vazifesi kalsiyum-fosfor istikrarını sağlamak ve kemik sıhhatini korumaktır. Antiraşitik özelliklerinden ötürü halk ortasında güneş vitamini olarak isimlendirilmiştir. D2 ve D3 olmak üzere esas iki formda bulunur. Ultraviyole radyasyonu vitamin D sentezinin %90’dan fazlasından sorumludur. Vitamin D3 formu (kolekalsiferol) epidermisin bazal ve suprabazal katmanlarında, keratinositler ve fibroblastlar tarafından 7-dehidrokolesteroldan (7-DHK) 290-320 nm (maksimum tesir 300±5nm) dalga uzunluğundaki UVB’nin tesiriyle sentezlenir. Vitamin D ayrıyeten yiyeceklerle de alınabilir. Vitamin D3 bilhassa yağlı balıklar (somon, ton balığı, uskumru, sardalya gibi), daha az olarak yumurta sarısı ve sığır karaciğerinde bulunur. Bir porsiyon deniz somon balığında 800-1000 IU D vitamini bulunur ki bu oran çiftlik somonun da 1/4 oranında azalmaktadır. Bir yumurta sarısında 40 IU D vitamini bulunur. Vitamin D2 (ergokalsiferol) ise bitkisel kaynaklı olup, birtakım mantar çeşitlerinde bulunur. ABD üzere birtakım ülkelerde günlük tüketilen besin unsurlarının kimileri (süt, yoğurt, tereyağı, margarin, portakal suyu, kahvaltılık gevrekler) vitamin D ile zenginleştirilmiştir. İşlevsel olarak muadil kabul edilen bu iki D vitamini formu evvel karaciğerde 25-hidroksi vitamin D (kalsidiol)’ye, sonra böbreklerde 1,25 dihidroksi vitamin D (kalsitriol)’ye dönüşür. 25(OH) vit D’nin yarılanma ömrü birkaç hafta olduğu için bedenin D vitamini deposunun göstergesidir. Olağan kıymetleri 20-100 ng/ml (50-250nmol/L) ortasındadır. Genel sıhhat açısından optimal seviyenin 30 ng/ml (75nmol/L) ve üzerinde olması önerilmektedir. Serum 1,25(OH)2 vit D seviyeleri bedendeki D vitamini rezervini göstermez. Bu yüzden bakılmasının manası yoktur.
D Vitamini Eksikliği ve Toksisitesi
Serum 25(OH) vit D seviyesinin 20 ng/ml (50nmol/L) altında olması D vitamini eksikliği olarak kabul edilmektedir. 12-20 ng/ml (30-50 nmol/L) ortasındaki bedeller iskelet sıhhati ve genel sıhhat üzerinde olumsuzluk yaratırken,12 ng/ml (30 nmol/L) altındaki önemli eksiklik durumları D vitamini yetersizliğinin göstergesidir ve çocuklarda raşitizme, erişkinlerde osteomalaziye yol açar. Çok D vitamini alımı ise toksisiteye yol açabilir. Güneş ışığıyla çok ölçüde D vitamini sentezi yapılması kelam konusu değildir. Bir minimal eritem doz (MED)’dan daha az, yani cildimizde kızarıklık yapan dozdan daha az ultraviyole ışını ile D vitamini sentezi azamî seviyelere çıkar ve daha fazla UV ile faal olmayan formlar oluşur, böylelikle derideki D vitamini sentezi istikrarı sağlanır. Diyetle de, çok aşırı ölçüde balık yağı alımı hariç, D vitamini toksisitesi gelişmez. Fakat uzun müddetli günlük yüksek dozda D vitamini haplarının alınması toksisiteye yol açabilir. Günlük 4000 IU’ye kadar alım inançlı kabul edilmektedir. Yeniden kısa müddetli yüksek dozlar kullanılmasının da (örn; 8 hafta boyunca haftalık 50,000 IU) toksisiteye yol açmadığı gösterilmiştir. Lakin tek doz 300.000 IU D vitamini alımının kalp sıhhati üzerine önemli yan tesirleri vardır. Serum 25(OH) vit D seviyesinin 200 ng/ml (500 nmol/L) üzerinde olması potansiyel olarak toksiktir. D vitamini toksisitesinin belirtileri bulantı, kusma, iştahsızlık, kabızlık, halsizlik ve kilo kaybıdır. Kalsiyumu artırmaya yol açacak seviyeler zihinsel değişikliklere, konfüzyon ve kardiyak aritmilere yol açabilir. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsünün iki milyondan fazla hadise da yaptıkları kohort çalışmaları sonuçlarına nazaran 25(OH) vit D’nin kronik olarak 40 ng/ml (100nmol/L) üzerinde olması pankreas kanser riskini artırmaktadır. Tek başına D vitamini takviyesinin böbrek taşı oluşumundaki risk oranı tam olarak bilinmemesine rağmen, menopoz sonrası bayanlarda 7 yıl boyunca günlük 1000 mg kalsiyum ile 400 IU D vitamini dayanağının birlikte kullanımının böbrek taş oluşumunu % 17 oranında arttırdığı gösterilmiştir.
D Vitamini Sentezinde Tesirli Faktörler
Yaş, deri rengi, mide-barsak sisteminden emilim, yaşanılan yerin enlemi, rakımı, mevsim, güneşte kalma saati, sis-bulut üzere hava şartları, giysilerin biçimi, güneşten hami krem kullanımı, obezite ve kimi ilaçların kullanımı D vitamini sentezine tesir etmektedir.
Yaşlıların 30 yaş altındaki şahıslara nazaran 1/4-1/5 oranında D vitamini sentezledikleri gösterilmiştir.
Birebir ölçüde D vitamini sentezlenmesi için koyu derililerin açık ciltlilere nazaran daha uzun vakit güneşlenmeleri gerekir.
D vitaminin birden fazla ince bağırsaktan emilir. Bu nedenle bağırsakta emilim sorunu olan bireylerde D vitamini eksikliği riski vardır. İnflamatuvar bağırsak hastalığı, Whipple hastalığı, kistik fibrozis, çölyak hastalığı olan bireylerde D vitamini seviyeleri takiplerinin endokrinolog denetiminde yapılması önerilmektedir.
Birtakım ilaçlar bilhassa epilepsi ilaçları,kortizonlar, rifampin, HIV/AIDS ilaçları ve St. John’s wort kullanımı D vitamini seviyesini azaltmaktadır.
Yaşanılan yerin enlemi de D vitamini sentezini tesirler. 35 derece enleminin üstünde olan ülkelerde kış aylarında UVB ışınlarının olmadığı kabul edilir, D vitamini sentezi de kelam konusu değildir. Ülkemiz 36-42 kuzey enlemleri ortasındadır. Bu nedenle Türkiye’nin kuzeyi ve güneyinde yaşayanlarında D vitamini sentezi farklılık gösterir.
Kış ayları, öğle dışı saatlerde güneşe maruz kalmak, hava kirliliği, havanın bulutlu olması, ozon katmanının kalınlığı, rakım düşüklüğü D vitaminin sentezini azaltır. Ömür biçimi, giyinme alışkanlıkları da D vitamini sentezini tesirler.
Beden kitle indeksinin 30’un üzerinde olması durumunda yani obez şahıslarda D vitamini yağ dokusunda biriktiği olduğu için D vitamini eksikliği kelam mevzusudur.
Tüm bedenin bir MED’de güneşte kalmasıyla 10.000-20.000 IU D vitamini sentezi olmaktadır. Kollar ve bacakların yarım doz MED’e maruziyeti sonucu 3.000 IU D vitamini sentezlenir. Yüz, kollar ve bacakların haftada iki kere 5-30 dakikalık öğlen güneşine maruziyeti beyaz ırkın D vitamini sentezi için kâfi olmaktadır. D vitamini sentezinin deride yapılması için bir MED’dan daha azı kâfi olmakta, daha fazla UVB sonucunda inaktif metabolitler sentezlenerek istikrar sağlanmaktadır. Bedenin %19’dan fazlasının güneş görmesi durumunda D vitamini sentezlenmektedir. Tüm bedene uygun ölçülerdeki güneşten kollayıcı kremler sürülürse D vitamini sentezi engellenmektedir. Lakin güneşten koruyucular tüm UVB’yi bloke etmemektedir. GKF 30 olan bir esirgeyici kâfi ölçüde sürülse de 1/30 yani %3,3 eritemal doz alınmaktadır. Ayrıyeten sürülmesi gerekli ölçü 2mg/cm2 olmasına rağmen, bireylerin çoklukla 0,5 mg/cm2 kullandığı gösterilmiştir. Tüm açık alanlara sürülmemesi, kulak, ense ve ayaklar üzere birtakım bölgelerin atlanması ve tekrar uygulamalarının gereğince yapılmaması da UVB’yi hasebiyle D vitamini sentezini tam engellememektedir. Ayrıyeten birçok kişi güneşten kollayıcı kremleri güneş yanığı olmadan daha uzun vadeli güneşlenmek için kullanmaktadır.
Önerilen Günlük Vitamin D Dozları
D vitamini eksikliği olanlarda kesinlikle tedavi yapılmalıdır, alınması gerekli günlük D vitaminin yiyeceklerle ve gerekirse vitamin takviyesi biçiminde alınması önerilmektedir. Lakin güneşlenmeyle D vitamini sentezi tavsiye edilmemelidir. Amerika Sıhhat Enstitüsü Kasım 2010’da D vitaminiyle ilgili son tekliflerini açıklamıştır. Bu teklifler D vitaminin iskelet sıhhati üzerindeki kanıtlanmış bilgilerinden yola çıkarak hazırlanmıştır. D vitaminin tesirinin kanser, kardiyovasküler hastalıklar, diabetes mellitus ve otoimmün hastalıklar üzere durumlarda tesirinin katılaşmamış yahut çelişkili sonuçlar içermesi nedeniyle bir teklifte bulunulmamıştır. D vitaminin güneşe maruziyetle sentezlenmesinin birçok faktörden (mevsim, gün saati, hava şartları, deri pigmentasyonu gibi) etkilenmesi ve deri kanseri gelişimini artırması sebebiyle günlük önerilen dozlar güneşe maruziyetin olmadığı yahut minimal olduğu şartlar için yapılmıştır. Önerilen D vitamini dozları; 0-1 yaş için 400 IU/gün, 1-70 yaş için 600 IU/gün ve 70 yaş üzerinde 800 IU/gündür. Hamile ve emziren bayanlar için de 600 IU/gün D vitamini önerilmektedir.
Diğer bir hesaplamaya nazaran; günlük 100 IU vit D alımı serum 25(OH) vit D’yi 1.0 ng/ml (2.5 nmol/L) artırır. Bu hesaba nazaran, diyetle yahut UV ile D vitamini sentezinin olmadığı şartlarda eksikliğin (< 10 ng/ml) gelişmemesi için günlük 1000 IU D vitamini alınmasını mecburî kılar.
Ne Vakit Serum D Vitamini Seviyelerine Bakılsın?
D vitamini eksikliği açısından risk altında olan bireylerde D vitamini seviyesine bakılması önerilmektedir. Zira herkeste serum 25(OH) D vitamin seviyesinin bakılması sıhhat iktisadına yük getirecektir. Risk altındaki şahıslar; yaşlılar, din yahut kültürel sebeplerle güneşe çıkmayanlar yahut kapalı giyinenler, güneşten çok sıkı formda korunanlar (kseroderma pigmentozum, SLE, bazal hücreli nevüs sendromu, fotosensitivite, böbrek, kemik iliği ve karaciğer transplantasyonu hastaları gibi), malabsorbsiyonu olanlar ve obezlerdir. Anne sütüyle beslenen bebeklerde D vitamini eksikliği açısından risk altındadır. Zira anne sütünde lakin 25 IU/L D vitamini bulunmaktadır.
D Vitamini ve Deri Kanseri
D vitamini sentezinde rol alan UVB tesir spekturumu birebir vakitte güneş yanıklarından ve fotokarsinogenezden de sorumlu olan dalga uzunluğudur. Kırk yıldan fazla müddettir güneşten kaçınılması tavsiye edilmektedir. Buna karşın deri kanseri görülme sıklığı ve buna ayrılan sıhhat bütçesi giderek artmaktadır. Ömür mühleti boyunca altı kere güneş yanığı olması hem melanom hem de melanom dışı deri kanser riskini artırmaktadır. UV radyasyonu ayrıyeten deri yaşlanması ve bağışıklığın baskılanmasında da rol almaktadır. Lakin bronzlaşmak, daha az giyinmek, güneşli ülkelerde tatil yapmak üzere toplumsal alışkanlıkları değiştirmek zordur. Artan melanom ve melanom dışı deri kanserleri nedeniyle güneşin ziyanlı tesirlerine yönelik bilinçlendirme ve güneşten kollayıcı eserlerin gerçek kullanımı çok değerlidir. Bilhassa dermatoloji tabiplerinin bu mevzuya sahip çıkması gerekmektedir. Bu evrede D vitamini sentezinin engellenmesi tartışmaları gündeme gelmektedir. Yapılan çalışmalarda birbirinden farklı sonuçlara varılmıştır. Marks ve ark. güneşten esirgeyici kullanan ve kullanmayanlar ortasında D vitamini sentezi bakımından fark olmadığını bildirmişlerdir. Farrerous ve ark. kış aylarında D vitamini sentezinin güneşten kollayıcı kullananlarda %31-35, kullanmayanlarda %17-40 azaldığını, yaz aylarında güneşten esirgeyici kullananlarda birinci ve ikinci yılda sırasıyla %35-%33, kullanmayanlarda %55-%24 artığını belirtmişlerdir. Diğer bir çalışmada güneşten gözetici krem kullanımıyla D vitamini seviyeleri korele bulunmuş ve bu sonuç bireylerin güneş yanığı olmadan daha uzun periyodik güneşte kalmak için güneşten gözetici krem kullandıkları halinde yorumlanmıştır.
D Vitaminin Genel Sıhhat Üzerine Etkileri
D vitaminin kemik sağlığındaki değeri düzgün bilinmektedir. D vitamini reseptörlerinin kemik, bağırsak ve böbrekler dışında beyin, göğüs, kolon, prostat, lenfositler, makrofajlar ve deride gösterilmesi bu hormonun kalsiyum istikrarını sağlamak dışında da tesirleri olduğunu düşündürmektedir. Son on yılda D vitamininin genel sıhhate olan tesirleri üzerinde çok fazla durulmakta ve birçok epidemiyolojik çalışmada D vitamini eksikliği ile azalmış fizikî performans, kardiyak sıhhatte bozulma, otoimmün hastalıklar, nörolojik bozukluklar, barsak ve göğüs başta olmak üzere birçok kanser ve genel mevt oranında artış ortasında münasebet kurulmaktadır. Kimi çalışmalarda yüksek enlemlerde yaşayanlarda tip I diabetes mellitus, multipl skleroz ve hipertansiyonun daha sık görüldüğü üzerinde durulmuştur. Tekrar yüksek enlemlerde yaşayanlarda kolon, göğüs, prostat ve öteki sık görülen kanserlerin görülme sıklığının ve mevt oranlarının daha fazla olduğu bildirilmiştir. Diğer bir çalışmada, D vitamini seviyesi 20 ng/ml’den düşük olan şahıslar 19 yıl boyunca takip edilmiş, bu şahıslarda bağırsak, göğüs, prostat ve başka sık görülen kanserlerin görülme riskinin % 30-50 oranında arttığı bildirilmiştir.
D Vitamini ve Deri Hastalıkları
Deride hem faal D vitamini sentezlenmektedir hem de keratinositlerde D vitamini reseptörleri mevcuttur. Sedef hastalığı tedavisinde topikal olarak kullanılmaktadır. Ayrıyeten fototerapinin D vitamini üzerinden de tesirli olduğu öne sürülmüştür.
Vitiligo da D vitaminin rolü üzerine yapılan bir çalışmada çok düşük D vitamini seviyelerinin otoimmünite birlikteliği açısından bir gösterge olabileceği belirtilmiştir.
Son yıllarda D vitaminin doğal bağışıklık üzerinde tesirli olduğu saptanmıştır. D vitamininin deride antimikrobiyel tesirli olduğu gösterilmiştir. Bu tesirini tarihi olarak tüberküloz tedavisinde güneş ışığından yararlanılması olarak hatırlayabiliriz. Atopik dermatitte bu tesirinden ötürü yararlı olabilir, çalışmalar devam etmektedir.
Deri kanserlerinde de D vitaminin optimum düzeylerde olmasının kollayıcı tesirleri üzerinde durulmaktadır.
Son yıllarda D vitaminin deri yaşlanmasındaki rolü üzerinde de durulmuştur. Düşük ve yüksek D vitamini bedellerinin deri yaşlanmasını artırdığı, optimal seviyelerin ise deri yaşlanmasını azalttığı belirtilmiştir.
Son Söz
D vitamini bedenimize üç yolla alınabilir. Bunlar güneşlenme, yiyecekler ve vitamin takviyeleridir. D vitamini seviyeleri toplumun epeyce büyük kısımda yetersiz seviyelerdedir. D vitaminin kemik sıhhati üzerindeki olumlu tesirleri katılaşmıştır. Kardiyovasküler hastalıklar, otoimmün durumlar ve kanserler üzerindeki tesirleri katılaşmış olmamakla birlikte dayanaklar niteliktedir. Optimal D vitaminin sağlanması için besinler kâfi olamamaktadır. Güneşlenmek katılaşmış fotokarsinogenez tesiri nedeniyle önerilmemelidir. Bu durumda bilhassa D vitamini eksikliği riski olan şahıslarda D vitamini seviyeleri takip edilmeli ve vitamin takviyeleri olarak günlük D vitamini önerilmelidir. Hem kemik sıhhati hem de genel sıhhat üzerine olumlu tesirlerinden faydalanmak ve toksisite riski yaratmamak için uygun günlük D vitamin dozları alınmalıdır.