Selektif Mutizm

SM olan çocuklarla, sosyal anksiyetesi olan çocuklar neredeyse aynı mizaç ve çevresel özellikler göstermektedir. Tam olarak bilinmeyen bir şekilde bu olgular anksiyeteyi mutistik semptomlara çevirmektedir. Bu durumda mutizm, olguyu sosyal etkileşimden doğacak anksiyeteye karşı korumakta ve öğrenilmiş bir davranış olarak tekrarlanmaktadır. Literatürde, SM’nin erişkin yaşamdaki sosyal fobinin erken belirtisi olduğunu belirten araştırmalara sıklıkla rastlanmaktadır.

Hayden yaptığı bir çalışma sonucunda SM’yi 4 alt tipe ayırmıştır:

1) Simbiyotik mutism en yaygın olanıdır. Bu tipte çocuk dominant, sözel yeteneği güçlü olan, annesi ile çok sıkı bir simbiyotik ilişki geliştiren bir çocuktur. Bu ailelerde babalar genellikle konuşmayan pasif bireylerdir ya da bu aileler babaların hiç olmadığı ailelerdir. Anneler çocuklarının üzerine çok düşerler ve onların her istediğini yaparlar. Bu anneler aynı zamanda çocuklarının ev dışında başkaları ile ilişki kurmalarını da kıskanırlar. Diğer taraftan mute çocuklar da kendilerini sürekli kontrol altında tutan bu yetişkinlere karşı olumsuz davranmakta ve sessizliği bir manipülasyon aracı olarak kullanmaktadırlar.

2) Konuşma fobisi olan mutism ise en az görülenidir ve çocukların kendi seslerini kendilerinin duyması şeklinde ortaya çıkmaktadır. Çocuk konuşma üzerinde kontrol sağlamak için bir takım tekrarlayıcı davranışlar yapmaktadır.

3) Tepkisel (reactive) mutisimde ise çocuğun mute durumu, tecavüz, ölüm gibi travmatik yaşantılardan sonra ya da “kapa çeneni”, “ağzını açma” gibi azarlamalardan sonra gelişmiştir.

4) Pasif-agresif (edilgen-saldırgan) mutismde ise çocuk çok güçlü bir şekilde ve düşmanca bir tavırla sessizliği bir silah olarak kullanmakta, etrafını böyle manipüle etmekte ve cezalandırmaktadır. Bu çocuklarda sık sık şiddet davranışı ve antisosyal davranış görülmektedir.

Erken dönem yaşantılarına bakıldığında düşük özsaygı, güvensiz ev ortamı, duygusal sorunlar, travmatik deneyimler ve buna verilen bir tepki, dikkat çekme davranışı, 2 yaşına kadar ebeveynlerle olan başarısız dil gelişimi, bilingual olma durumu (veya evde ayrı okulda ayrı konuşulması), patolojik anne-çocuk ilişkisi, aşırı koruyucu aile nevrozlarının olması, kapalı/uyumsuz/dışarıya açılmaya yasak getiren bir ailenin üyesi olma durumu, göçmen bir aile mensubu olma, yoğun stres yaşanan bir dönemden geçme, yoksulluk, aile içi çatışma, yanlış ebeveyn tutumları, ceza ve eleştiri kullanımı, güvensiz bağlanma SM’nin tahmin edilen bazı nedenleridir. SM’li çocuğu olan ailelerde sık sık taşınma, kreş/okul değiştirme gözlemlenmektedir. Bu ailelerde yalıtılmışlık, komşularla sorun yaşama, sosyal iletişim eksikliği yaygın olarak görülmektedir. Araştırmacılar yaşam deneyimleri sonucunda SM’nin depresyonun konuşulmayan ve dile getirilmeyen bir belirtisi olma ihtimalini de ele almaktadırlar.

SM çocukların annelerinde duygusal dalgalanma, sosyal çekinme, öfke kontrolünde zorlanma: babalarında ise alkolizm, ciddi kişilik bozuklukları, kronik depresyon, intihar, kaygı bozuklukları, saldırgan davranışlar görülebilmektedir. Bu çocukların ebeveynlerinde de aşırı derecede sessizlik ve çekingenlik görülmesi kaygının biyolojik olarak geçebileceğini düşündürmektedir.

Araştırmalar mute çocukların ailelerinde bazı ortak özellikler bulmuştur. Bu ailelerde ciddi bir patoloji ve çocuk istismarı görülmektedir. Çocuğun fazla korunduğu, her isteği yapıldığı durumlar SM’yi tetiklemektedir. Bu ailelerde bir kişinin sessizliğini düşmanlığı göstermek için kullandığı, patolojik derecede utanç ve kaygı olduğu, evlilikle ilgili sorunlar olduğu görülmüştür. Bazı anneler ya da babalar çocuğunun sadece kendisiyle konuştuğunu gururla söyleyerek kendi narsistik ihtiyaçlarını tatmin etmekte ve çocuğun davranışını pekiştirmektedir.

Psikanalitik eğilimli uzmanlar fiziksel ve duygusal travmanın bir ürünü olduğunu, psişik ve gelişimsel çatışmalar sonucunda meydana geldiğini söylemişlerdir. Oral ya da anal döneme bir saplantı sonucunda çocuğun anne-babayı cezalandırmak amacıyla konuşmadığını ileri sürmüşlerdir. Çocuğun aile sırlarını saklaması da bir önceki döneme gerilemesine neden olarak kızgınlık ve öfkesini konuşmayarak ortaya çıkartmasına sebep olabilir. 

Davranışçılara göre mutism uzun süren ve pekiştirilen öğrenme kalıplarıdır. Çocuğun çevresiyle olan etkileşimi sonucu doğmuştur ve çocuk bu öğrenilmiş tepkileri çevreyi manipüle etmek için kullanmaktadır. Davranışçılığa göre çocuğun tepkileri patolojik değil uyum sağlayıcıdır. 

Aile sistem yaklaşımcıları mutismin sebebini aile içi ilişkilere dayandırmaktadır. Bu yaklaşım mutismi anne-baba ya da çocuk-ebeveynler arasındaki aşırı derecede kontrol ihtiyacından kaynaklanan, bağımlı ve çelişkili nitelikleri olan nörotik boyuttaki bir ilişkiden kaynaklandığını belirtmektedir. Bu nörotik ilişkiyi çocuk başkalarıyla olan ilişkilerini de etkilemektedir. Baskın, aşırı koruyucu, aşırı katı nitelikleri olan sıkı bağlanmalar, karşılıklı bağımlılıklar, dış dünyaya ve yabancılara karşı güvensizlik, dil ve kültürleşme zorlukları, evlilik sorunları ve anne/baba tarafından zaman zaman konuşmama gibi özellikler sık görünmektedir. 

SM genellikle 3-4 yaşlarından önce ortaya çıkmaktadır ve bu çocuklar okula başladıklarında öğretmenleri tarafından fark edilmektedir. Bozukluğun süresi 5-7 yıl arasında değişmektedir. Sağaltımın başlangıcında geniş kapsamlı bir değerlendirme mutlaka gereklidir. Öncelikle, çocuğun bilişsel, duygusal, davranışsal ve akademik alanlardaki yeterliliklerini ölçen değerlendirmeler yapılmalıdır. Mute durumuna eşlik edebilecek olan diğer psikiyatrik ve nörolojik bozukluklar, özel öğrenme güçlükleri, dil ve konuşma bozuklukları dikkatle incelenmeli ve tanıdan ayrıştırılmalıdır. Bulunduğu tüm ortamlarda konuşamıyorsa bulaşıcı hastalıklar, afazi, beyin lezyonu, ve fiziksel travma gibi durumlardan doğan nörolojik olasılıklar düşünülmelidir. SM çocuklarda sosyal fobi, kaçınma bozukluğu, basit fobi, enürezis (altını ıslatma), enkoprezis (dışkı kaçırma), obsesif-kompulsif bozukluk eştanı olarak görülebilmektedir. Çocuğun sosyal ortamlarda ilişkilerinin izlenmesi, çocuğun kendi ihtiyaçlarını söyleyip söyleyememesine bakılması, arkadaşlarının olup olmadığı, sosyal etkinliklere katılıp katılmaması, çocuğun alışık olduğu ve olmadığı ortamlardaki tepkileri ilk değerlendirmeler için zengin bilgiler sağlar. Konuşmama durumlarına yol açabilen psikiyatrik bozuklukların ve zihinsel geriliğinde elenmiş olması gerekir. Sebebi ne olursa olsun, mute çocukların değerlendirmesi bireysel bir vaka olarak ele alınmalı ve çocuğun gelişimi dikkatle incelenmelidir. 

Başarılı olan tedavi teknikleri arasında davranışsal, farmakolojik terapiler, grup, aile terapileri, oyun terapisi ve çoklu (multimodal) tedavi yöntemleri gösterilmektedir. Oyun terapisinin kullanımı son dönemlerde daha da yaygın hale gelmiştir. Oyun terapisi çocuklara konuşmaları için herhangi bir baskı oluşturmayan güvenli bir ortam ve çocuğa oyun aracılığı ile iletişim kurma fırsatı vermektedir. Terapistin çocuğun kendisini oyun aracılığıyla ifade edişine katılımı, konuşmasını ya da değişmesini beklemeden onu tam olarak kabullenmesi çocuğun kendisini güvende hissetmesini ve kontrolün kendisinde olduğu duygusu yaşamasını desteklemektedir. Böylece çocuk oyun terapisiyle içsel kaygı ve çatışmalarını fark etmesine ve ifade etmesine teşvik edilir. Bu nedenle çok yararlı sonuçlar doğurduğu düşünülmektedir. Önce oyun odasında konuşmaya başlayan çocuk zamanla diğer sosyal ortamlarda da sözlü iletişim kurmaya başlar. Çok uzun zaman alması nedeniyle bu terapi döneminde çocukta kaydedilen gelişmelerin zaman içinde kendiliğinden mi yoksa tedaviden mi kaynaklandığını ayırt etmek çok zordur. 

Davranışçı yaklaşımlar SM’nin tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Başarılı olan tekniklere bakıldığındaysa uyarıcı söndürme, davranış biçimlendirme, kendi kendine model olma, sistematik duyarsızlaştırma, pekiştirme, jeton biriktirme yöntemi, tepki uyandırma öne çıkmaktadır.

Kademeli yaklaşım (Contincency menangement): Sözel davranışlar için olumlu pekiştireç verilirken, sözel olmayan davranışlar içinse ödüllendirmeme ya da söndürme yöntemi kullanılmaktadır. Zaman içinde çok başarılı sonuçlar alınmaktadır.

Kendi kendini model olma (Self modeling): Çocuğun içerisinde kendisinin de olduğu kaydedilen ve daha sonra düzenlenen video görüntülerinin çocuk tarafından seyredilmesidir. Bu sayede çocuğun uyumlu davranışlarını görmesi sağlanır.

Gizemli güdüleyici (Mystery motivator): Üzerinde bir soru işareti olan ve çocuğun adının yazıldığı bir zarf sınıfta herkesin göreceği bir yere konulur. Zarfın içerisinde de çocuğun hoşuna gidebilecek bir ödül vardır. Daha sonra çocuk sınıfta herkes tarafından duyulacak kadar yüksek bir ses tonuyla konuştuğu zaman bu kendisine verilir.

Kendini ödüllendirme (Self-reinforcement): Uygun davranışlardan sonra çocuğun kendi kendisini ödüllendirmesidir.

Tepki uyandırma (Response initiation): Çocuğa konuşmasının gerekli olduğu mesajı verilir. Sonra çocuğun terapistle tam bir gün beraber olacağı bir buluşma hazırlanır. Eğer çocuk bir ya da birkaç kelime söylerse ödüllendirilir ve gitmesine izin verilir, aksi takdirde bütün gün terapistin odasında kalır. Böyle durumlarda çocukların çoğunluğunun ilk bir-iki saat içinde konuştukları görülmüştür. Daha sonra çocuğun konuşmadığı sınıf ya da diğer ortamlarda öğretmeni ve arkadaşlarıyla konuşması için yeni hedefler belirlenir.

Tek bir davranışçı yöntemin, tek başına yeterli olmadığı görülmektedir. SM’nin anksiyete temelli bir bozukluk olduğunun düşünülmesi nedeniyle özellikle davranışsal ve bilişsel-davranışsal terapiler son yıllarda sıklıkla kullanılan terapi seçenekleridir. Bilişsel-davranışçı tedavilerde terapist evde ve okulda iletişimi ve sosyal etkileşimi ödüllendiren ve kaygı yaratan davranışları söndürmeyi amaçlayan bir program hazırlar. En küçük sözel gelişmeler yavaş yavaş ödüllendirilir ve istenilen değişiklikler yavaş yavaş gerçekleştirilir. Bu programın nasıl uygulanacağı konusunda ailenin ve öğretmenin iş birliği içerisinde bulunması ve yapılan etkinliklerde tutarlı olmaları gerekmektedir. 

Aile terapisinde, SM’de sağlıklı ve fonksiyonel olmayan aile ilişkilerini belirlenerek aile üyelerine sağlıklı olmayan iletişim kalıpları ve davranışları hakkında farkındalık kazandırılır. Eğer mute durumu aile dinamiklerinden kaynaklanıyorsa, geleneksel iç görüyü geliştirmeyi amaçlayan aile terapisi önerilmektedir. Araştırmalarda aile terapisi ve davranış değiştirmeden oluşan kombinasyonun çok yararlı sonuçlar verdiğini görülmüştür.

Farmakolojik tedavilerin SM’de henüz yeni yeni uygulanmaktadır. Anksiyolitik etkilerinden dolayı selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSGI), SM tedavisinde en sık kullanılan psikofarmakolojik tedavi seçeneğidir. SSRI gurubundan fluoxetinein kullanılması birkaç çalışmada başarılı sonuçlar vermiştir. Fluoxetinein ve bilişsel-davranışçı tedavilerin beraber kullanılmasını önerilmektedir. Böylece çocukta sosyal ortamlarda konuşurken kaygı yaratan durumları azaltmak, çocuğu sosyal iletişim ve etkileşimlere teşvik etmek amaçlanmaktadır. Bunlar yapılırken de çocuk konuşması için zorlanmamalı, çocuklar sınıf arkadaşlarıyla normal sınıflarda tutulmalı, sözel iletişime daha az vurgu yapılmalı, arkadaşlarla ilişkileri teşvik edilmeli ve bilişsel-davranışçı teknikler kullanılmalıdır. Psiko-eğitim aynı zamanda anne babanın, öğretmenlerin ve okuldaki diğer personelin yaşayabilecekleri karışıklığı ve engellenmişlik duygularını azaltacak ve çocuğa daha iyi bir eğitim verebilmek için motive olmalarına yardım edecektir. Bu eğitimde durumun çocuğun elinde olmadığı iletişime geçmesi için sürekli sözlü uyarı/arkadaşlarının içinde durumu dile getirme gibi davranışlardan kaçınılması gerektiği vurgulanılmalıdır. Sosyal beceri eğitiminin diğer yöntemlerle beraber kullanılmasını önerilmektedir. SM çocuklara sosyal beceri eğitimi verilmesi, onların sosyal ortamlarda konuşmalarına yardım edecektir. SM çocuklar çoğunlukla konuşmaları için yapılan yoğun baskıdan dolayı geri çekilme yaşamaktadırlar ve bu durum onların olumsuz pekiştirilmesine yol açmaktadır. Bazı durumlarda da rahatsızlığın belirtileri çevrenin değişmesiyle kendiliğinden azalmaktadır. İleriki yaşlarda, asıl temel semptomlar azalsa bile bireylerde iletişim sorunları, sosyal çekilme, psiko-sosyal sorunlar ve yüksek derecede işsizlik görünmektedir. Tedavi için multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. En uygun tedavi yaklaşımı olarak ise aile katılımının sağlandığı, okul ortamlarını da içine alan, ilaçlardan da yararlanılan davranış değiştirme yöntemi görülmektedir.

Okul gibi sosyalleşme ortamlarında çocuğa sorumluluklar verilerek özgüveni arttırılabilir. Uygulanan bir programda öğrenciye verilen görevlerin onun yapabileceği nitelikte olması gerektiği belirtilmiş ve sıkı takip edilerek sözel pekiştireler verilmesi, olumsuz durumlarda ise nötr davranılması istenmiştir. Ailenin tüm bireylerinin yer aldığı etkinlikler düzenlenmiş ve kaliteli zaman geçirilmesine yönelik planlamalar yapılmış ve ödevler verilmiştir. Örneğin birlikte sinemaya gitme, alışveriş etkinlikleri, piknik vb. Olumsuz aile dinamikleri için ebeveynlere aile danışmanlığı verilmiştir. Öğrencinin resme karşı ilgi ve yeteneği kullanılarak okul yaşamında grup dinamiğine girilmesi hedeflenmiştir. Araştırmanın sonucunda SM’li vakalarda okul- aile işbirliği çerçevesinde bir strateji düzenlenmesi ve vakaların kendi çevresi içerisinde değişikliklerle birlikte, ilgi ve yetenekleri doğrultusunda etkinliklerle çözüme gidilebileceği görülmüştür.